İlaç Direnci

Hepatit B’nin tedavi seçenekleri artmaya devam ettikçe, hekimlerin tekli ve çoklu ilaç direnci karşısında ilaç seçimini yönetme zorluğu her geçen gün artmaktadır.

Dinamik bir küresel mutasyon veritabanına dayanan SeqHepB, klinisyenlerin hastalarının tedavi rejimlerini bilinçli ve doğru bir şekilde yönetmelerini sağlamak üzere tasarlanmıştır.

SeqHepB içindeki genomik dizi analiz yazılımı, ilaç direncine ve çoklu ilaç direncine yol açan mutasyonları ve alt mutasyonları hızlı ve doğru bir şekilde tanımlar

Hizmetler

SeqHepB

SeqHepB sistemi, çok geniş bir uygulama yelpazesine sahip, yüksek doğrulukta ve benzersiz bir biyoenformatik viral genomik dizileme yazılımıdır. Kullanım alanları arasında şunlar yer almaktadır:

• Klinik hekimler
• Laboratuvarlar
• Klinik çalışmalar
• İlaç geliştirme

SeqHepB, klinisyenlerin herhangi bir zamanda bireysel bir hastadaki Hepatit B virüsünün (HBV) mutasyon ve direnç profiline dayalı olarak ilaç seçimi konusunda bilinçli bir karar vermelerine olanak tanıyan çevrimiçi bir prediktif araç sağlar.

SeqHepB, başlıca Hepatit B ilaç dirençli mutantlarının kapsamlı bir in-vitro fenotipik veritabanına bağlıdır ve dünyanın en kapsamlı patentli HBV ilaç direnci mutasyonları koleksiyonu üzerine inşa edilmiştir. Bu sistem, Hepatit B yönetimi alanındaki uzmanlardan oluşan bir konsorsiyum tarafından desteklenmektedir ve böylelikle geniş kapsamlı klinik vaka çalışmaları ve klinik faydasını güçlendirmektedir.

Uygulamada, bir hasta kan örneği alındığında, yetkili bir laboratuvar genetik dizilimi üretir ve bu dizilim SeqHepB çevrimiçi sistemine girilir. Yazılım, dizide bulunan birincil ve ikincil mutasyonlara dayanarak bir direnç profili oluşturur.

Dinamik bir HBV direnç profilleme sistemi olarak SeqHepB, sürekli değişen bir virüse ayak uydurmak üzere tasarlanmıştır. Antiviral tedavi sırasında devam eden bu durdurulamaz evrim, çapraz direnç ve çoklu ilaç direncinin merkezinde yer alır ve SeqHepB’nin virüsün mutasyon “yolaklarını” haritalamasına imkân tanır.

Klinisyenler

SeqHepB, HBV hastalığının kapsamlı yönetiminde klinisyenler için prediktif (öngörücü) bir araçtır. Klinik hekimlerin, bireysel bir hastada herhangi bir zamanda virüsün mutasyon ve direnç profiline dayalı olarak ilaç seçimi konusunda bilinçli bir karar vermesine yardımcı olur.

Özellikle şunları sağlar:

• Kronik Hepatit B (CH-B) tedavi ve yönetiminde mevcut ve yeni tedavilerin etkin kullanımını artırır.
• Klinisyenin, hastanın ilaç rejimlerini izlemesini ve kişiselleştirmesini kolaylaştırır.
• Tedavi eden klinisyeni, çapraz direnç ve çoklu ilaç direncini yönetmek için ek bir karar destek aracıyla donatır.
• Dinamik ve sürekli büyüyen veritabanı aracılığıyla elde edilen yeni bilgileri sağlar.

Laboratuvar

Moleküler Bir Laboratuvara entegre edilen SeqHepB, Hepatit B için mevcut en doğru ve en güncel klinik yönetim hizmetlerini sağlar.

Özellikle şunları sağlar:

• Patoloji laboratuvarlarının Moleküler tanıda “Hastalık Yönetimi” hizmetlerini genişletmesine olanak tanır.
• Laboratuvarlara işlerini çeşitlendirmeleri ve yeni bir gelir kaynağı elde etmeleri için bir platform sunar.

Klinik Çalışmalar

HBV mutasyonlarının kapsamlı bir patent portföyü ile desteklenen SeqHepB veritabanı, kronik HBV için genetik, klinik ve fenotipik ayrıntıları içeren ilk kapsamlı veritabanıdır. Bu sistem, hızlı genomik analiz yapılmasına ve genetik verilerin klinik bilgilerle hem bireysel hem de kohort düzeyinde ilişkilendirilmesine olanak tanır.

SeqHepB veritabanı, ilaç şirketleri tarafından klinik çalışmalar için hasta seçimi amacıyla kullanılabilir. Potansiyel olarak, klinik çalışmalar ve genişletilmiş tedavi erişim programları için uygunluk taramasına yardımcı olabilir.

SeqHepB veritabanındaki veriler şu amaçlarla kullanılabilir:

• Bölgesel, il düzeyi veya ulusal düzeyde klinik çalışmalar için epidemiyolojik haritalama
• İlaç etkinliklerinin izlenmesi veya ilaç direnci ile ilişkili yeni mutasyonların ortaya çıkışının takibi
• Klinik veriler, HBV ile ilişkili patoloji test sonuçları, viral dizilim ayrıntıları ve ilaç duyarlılığı değerlerinin (in vitro fenotip verileri) korelasyonu
• Bölgesel, il düzeyi ve ulusal düzeyde belirli kriterlere sahip hasta kohortlarının seçimi

İlaç Geliştirme

SeqHepB veritabanı, HBV mutasyonlarının geniş bir patent portföyü ile desteklenmiş olup, büyük ilaç firmaları tarafından hâlihazırda geliştirilmekte olan yeni nesil HBV ilaçlarının çapraz direnç testleri için kullanılabilir.

ABD’de klinik çalışmaları süren bu yeni anti-HBV ajanları, özellikle FDA tarafından talep edilen yeni antiviral ajanların lisanslama düzenlemelerinin revize edilmesiyle birlikte, HBV ilaç direncinin izlenmesini gerektirmektedir. SeqHepB veritabanı, faz I, II veya III klinik çalışma verilerinin virolojik içeriğini analiz etmek için kullanılabilir.

SeqHepB, HBV’yi hedefleyen yeni nesil ilaçların geliştirilmesine katkıda bulunabilir. Rasyonel ilaç tasarımı, yeni ilacın buluşunu protein hedefinin yapısına dayandırır.

Bu yaklaşım, yakın zamanda kombinatoryal kimya ve yüksek kapasiteli taramanın kullanımıyla daha da geliştirilmiş ve HIV alanında proteaz inhibitörü ilaçlarla büyük başarı sağlamıştır.

SeqHepB viral genomik veritabanı, mevcut antiviral ajanların hedefi olan HBV polimeraz proteininin bilgisayar tabanlı üç boyutlu moleküler modeliyle ilişkilendirilebilir. Bilgisayar modelinin, HBV ilaç dirençli mutantlarının genotip veritabanı ile ilişkilendirilmesi, ilaç geliştiricilerin yeni ve daha etkili bir bileşik oluşturmak için antiviral ajanda gerekli olabilecek kimyasal değişiklikleri potansiyel olarak belirlemelerine olanak tanır.

Bu yaklaşım, hastaların HBV polimerazının ve antiviral direnç mekanizmalarının analizini kolaylaştırır ve geliştirilmiş yeni ilaç tasarımı için fırsatlar sağlayabilir.

Drug Resistance

Tanım:

• Hepatit B (HBV) ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), dünya genelinde 360 milyondan fazla insanın HBV ile kronik olarak enfekte olduğunu tahmin etmektedir.
• Kronik hepatit B (CH-B) hastaları, siroz (%30) ve karaciğer kanseri (%5–10) riski altındadır. Her yıl dünya genelinde yaklaşık 70 milyon yeni CH-B vakası bildirilmektedir.
• Birçok bulaşıcı hastalığın etkeninde olduğu gibi, HBV de ilaç tedavilerine yanıt olarak mutasyona uğrar.
• Hastalığın tedavisinde mevcut ilaç sayısı arttıkça, her yeni tedaviye yanıt olarak mutasyon sayısı da artar.
• Bu mutasyonlar, ilaç direncine, çapraz ilaç direncine ve çoklu ilaç direncine yol açabilir; bu da hekimler için, belirli bir zamanda hasta için doğru ilacı belirlemede giderek daha karmaşık bir tablo ortaya çıkarır.
• CH-B’li hastaların çoğu uzun süreli antiviral tedaviye ihtiyaç duyar ve bu da sıklıkla ilaç direncinin ortaya çıkmasına neden olur.
• Birincil antiviral tedavi başarısızlığı (veya yanıt alınamaması), tedavinin ilk 3 ayı içinde antiviral ajanın HBV DNA viral yükünü ≥1 log10 IU/ml azaltamaması olarak sınıflandırılır.
• İkincil antiviral tedavi başarısızlığı, genellikle ilaç direnci ile ilişkilidir ve başlangıçta yanıt veren hastalarda, birbirini izleyen iki örnekte (1 ay arayla alınmış) viral yükte ≥1 log10 IU/ml artış olarak tanımlanır.
• Antiviral ilaç direnci artık kronik hepatit B hastalarının yönetiminde büyük bir sorun teşkil etmektedir ve tedavi başarısızlığının başlıca nedenidir.
• Antiviral ilaç direnci, bir virüsün bir ilacın inhibitör etkisine karşı duyarlılığının azalmasını ifade eder.
• Antiviral ilaç direnci, tedavi sırasında ortaya çıkan adaptif mutasyonlar sürecinden kaynaklanır. Bunun nedenleri şunlardır:
  • HBV’nin yüksek replikasyon hızları
  • Viral polimerazın düşük doğruluğu
  • İlacın oluşturduğu seçici baskı
  • İlacın genetik bariyeri
  • Replikasyon alanının (karaciğer hücre yenilenmesi) rolü
  • Dirençli mutantın uygunluğu (fitness)
• CH-B hastalarında ilaç direncinin ortaya çıkması genellikle karaciğer hastalığının ilerlemesiyle sonuçlanır ve bazı durumlarda, karaciğer rezervi bozulmuşsa, ciddi klinik kötüleşmeye yol açabilir.

Çapraz İlaç Direnci

• Mevcut ilaç sayısı arttıkça, virüs mutasyona uğradıkça çapraz direnç profili de önemli ölçüde artar; bu da doğru zamanda doğru ilacın seçilmesini giderek daha önemli hâle getirir ve ilaç tükenmesini (drug burnout) azaltmayı amaçlar.
• İlaç dirençli virüsün ortaya çıkışına dair göstergeler:
  • Viral yükte artış (≥ 1.0 log IU/ml)
  • Viral polimeraz içinde bilinen genotipik ilaç direnci belirteçlerinin tanımlanması:
    • Birincil direnç mutasyonları
    • İkincil/telafi edici mutasyonlar
  • Serum ALT seviyelerinde artış
  • Klinik kötüleşme
• Birincil ilaç direnci mutasyonu, bir amino asit değişimi ile antiviral ajana duyarlılığın azalmasına neden olur.
• İkincil (telafi edici) mutasyonlar, birincil ilaç direnciyle ilişkili fonksiyonel kusurları telafi eden amino asit değişimlerine neden olur.
• Çapraz dirençli HBV taşıyan hastalarda, SeqHepB, nükleozid analoğu direnci yolaklarını tanımlayabilir ve HBV kodon değişikliklerini birincil ve/veya ikincil mutasyonlar olarak karakterize edebilir; bu da sonraki nükleozid analoğu tedavilerini etkileyebilir.
• Mutasyon açısından, HBV sadece nokta mutasyonları ile sınırlı değildir; aynı zamanda ekleme ve/veya delesyonlarla da mutasyonel direnç geliştirebilir.

Çoklu İlaç Direnci:

• Ardışık antiviral tedavi alan hepatit B hastalarında çoklu ilaç dirençli HBV bildirilmiştir. In vitro çalışmalar, lamivudin ve adefovire dirençli mutasyonlara sahip HBV yapılarının, lamivudin ve adefovir kombinasyonuna duyarlılığında belirgin azalma gösterdiğini; oysa yalnızca tek bir ilaca dirençli mutasyonlara sahip yapılarının diğer ilaca karşı duyarlılığını koruduğunu ortaya koymuştur.
• Birden fazla antiviral ajana direnç kazandıran mutasyonların aynı viral genom üzerinde birlikte bulunduğu gösterilmiştir. Bu durum, her tedaviye dirençli mutasyonlara yönelik kombinasyon tedavisinin, çoklu ilaç dirençli HBV’nin baskılanmasında yeterli olmayabileceğini düşündürmektedir.
• Uzun süreli lamivudin tedavisi sırasında farklı dirençli mutasyon paternlerinin ardışık evrimi bildirilmiştir. Başlangıç mutasyonları genellikle vahşi tip HBV ile karşılaştırıldığında azalmış replikasyon yetkinliği ile ilişkilidir; ancak tedavi devam ettikçe, replikasyon yetkinliğini geri kazandırabilen ek mutasyonlar sıklıkla seçilmektedir. Bunlar, daha sonra bir sonraki basamak antiviral ajanlarla yapılacak kurtarma tedavisini etkileyen ikincil veya telafi edici mutasyonlardır.
• Mutasyonların ardışık evrimi, çoklu ilaç dirençli HBV’li hastalarda hem en yüksek replikasyon yetkinliğine hem de maksimum ilaç direncine sahip mutasyon kombinasyonlarının ortaya çıkmasıyla sonuçlanabilir.

Tedaviye Etkileri:

• Kronik Hepatit B (CH-B) ve HBV sirozunda uzun süreli monoterapi kullanımı sıklıkla ilaç direncinin gelişimi ile ilişkilidir.
• Örneğin, lamivudin direnci, tedavinin 1. yılında hastaların yaklaşık %24’ünde gelişir ve tedavi süresi uzadıkça artarak 2. yılda %42’ye, 4. yılda ise %70’e ulaşır.
• Diğer ilaçlar için, 4 yıllık adefovir monoterapisinden sonra hastaların %20’sinden fazlasında, 2 yıllık telbivudin tedavisinden sonra ise hastaların %40’ında direnç geliştiği bildirilmiştir.
• Daha önce lamivudin ile tedavi edilmiş ve direnç gelişmiş hastalarda, kurtarma tedavisi (rescue therapy) olarak adefovir kullanımından 1 yıl sonra hastaların %18’inde, entekavir ile 3 yıl süren kurtarma tedavisinden sonra ise hastaların %30’unda direnç gelişmektedir.

Hasta izlemi bağlamında aşağıdaki tanımlar önemlidir:

1. Antiviral tedavi etkisi, tedavi sırasında ve tedaviye başlandıktan sonraki 3 ay içinde HBV DNA’sında başlangıç seviyelerine göre kalıcı olarak ≥ 1 log10 IU/ml azalma olarak tanımlanır. ≥ 1 log10 IU/ml azalma, erken virolojik yanıtın değerlendirilmesi için kullanılabilir.
2. Antiviral tedavi başarısızlığı
   1. Birincil antiviral tedavi başarısızlığı, tedavinin ilk 3 ayında HBV DNA seviyelerini başlangıca göre ≥ 1 log10 IU/ml azaltmada başarısız olunmasıdır.
   2. İkincil antiviral tedavi başarısızlığı, başlangıçta antiviral tedavi etkisi elde eden (ilacı kullanmaya devam eden) hastalarda HBV replikasyonunun ≥ 1 log10 IU/ml yeniden artışıyla tanımlanır ve 1 ay arayla yapılan iki ardışık laboratuvar ölçümüyle doğrulanır.
3. Hastaların daha önce antiviral tedavi öyküsü varsa, en uygun tedavinin seçilmesinde bir HBV ilaç direnci testi faydalı olabilir. Hasta daha önce tedavi almamışsa, HBV ilaç direnci testi, ikincil antiviral tedavi başarısızlığı geliştiğinde (örn. HBV DNA’nın en düşük seviyeden ≥ 1 log10 IU/ml artması) yararlı olabilir. Bu testin sonuçları, sonraki en uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesinde kullanılabilir.
4. Hasta izlemine yönelik çeşitli şemalar geliştirilmiştir ve genellikle, HBV DNA viral yükünün başlangıçta (örn. ilgili Bölgesel Klinik Uygulama Kılavuzları: AASLD, EASL veya APASL) ve sonrasında 3-6 aylık aralıklarla izlenmesini içerir.
5. Karaciğer hastalığı iyi kompanse edilmiş hastalarda, lamivudin direncinin ortaya çıkışı hepatit alevlenmelerine, başlangıçtaki histolojik iyileşmenin kötüleşmesine, HBeAg serokonversiyon oranlarının azalmasına ve HBeAg negatif hastalarda ALT normalizasyonu ile HBV DNA baskılanmasının düşmesine yol açabilir. Çalışmalar, bu tür direncin ortaya çıkmasının serum ALT seviyelerinde artış, hepatit alevlenmeleri ve bazen de karaciğer rezervi bozulmuş hastalarda dekompansasyon ve karaciğer yetmezliğine bağlı ölümlerle ilişkili olduğunu göstermektedir.
6. Sirozlu hastalarda, lamivudin direnci hepatitin ciddi bir alevlenmesine yol açabilir ve bu da karaciğer yetmezliği ile sonuçlanabilir. Karaciğer nakli yapılmış hastalarda ise direnç, greft kaybına ve ölüme neden olabilir.

Tedavi Yönetimi:

Bilinen birincil mutasyonların tanımlanması ve yorumlanması, Hepatit B tedavi yönetimi için kritik öneme sahiptir. İkincil veya telafi edici mutasyonlar da son derece önemlidir; çünkü bu mutasyonlar, gelecekte kurtarma tedavilerinde (rescue therapy) kullanılan sonraki ilaçlar için birincil mutasyon hâline gelebilir.

Entekavir, Telbivudin ve Tenofovir gibi yeni Hepatit B ilaçlarının kullanımının artmasıyla yeni mutasyonların ortaya çıkması muhtemeldir. Bir hastada ilaç başarısızlığı ile ilişkili HBV mutasyonlarının tanımlanması hayati önemdedir; çünkü bu durum, çapraz direnç veya çoklu ilaç direnci olan hastada ek tedavi (add-on) veya yerine koyma tedavisinin (replacement) seçiminde doğrudan etkili olacaktır. Bu değişiklikler yalnızca altı ila on iki ay gibi kısa bir zaman diliminde ortaya çıkabilir.

Klinisyen açısından, kapsamlı bir mutasyon analizinin yapılmaması, viral mutasyon durumunun eksik veya yanlış değerlendirilmesine neden olabilir. Bu durum, tedavinin uygunsuz seçilmesine yol açabilir ve muhtemelen daha erken ilaç tükenmesine (drug burn off), yetersiz viral baskılanmaya ve bunun sonucunda hastalığın ilerlemesine neden olur.

Yeni mutasyonların tanımlanması yalnızca tam dizileme metodolojisiyle etkili bir şekilde yapılabilir. Nokta mutasyon hibridizasyon sistemleri yeni mutasyonları tanımlayamaz ve HBV’de klinik açıdan önemli mutasyonların belirli patern veya kümelerinin etkisini yorumlayamaz.

Bu mutasyonların doğru yorumlanması, çevrimiçi SeqHepB hizmeti kullanılarak hızlı ve doğru bir şekilde yapılabilir. SeqHepB, HBV genomunda mevcut birincil ve ikincil mutasyonların tam analizini sağlayarak, klinisyenler için HBV ilaç seçiminin kapsamlı yönetiminde prediktif (öngörücü) bir araç sunar. SeqHepB mutasyon veritabanının büyüklüğü, yüksek doğruluk seviyesi sağlar ve bu da tedavi yönetiminin uygunluğunu daha da artırır.

Birincil ve ikincil mutasyonların her ikisinin de tam analizi yapılmadan, direnç profili eksik kalacak ve öngörücü bir bileşenden yoksun olacaktır. Bu öngörücü unsur olmadan, ilaç seçimi optimal olmayabilir; bu da çapraz ilaç direncinin artmasına, daha erken ilaç tükenmesine ve hastalığın ilerlemesine yol açabilir.